Quels sont les symptômes de pneumonies dues au SARS-Cov-2 (Covid-19) ? Comment les patients atteints sont-ils pris en charge ?

Sami Hraiech de l'Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, du CHU Nord et de l'Aix-Marseille Université, répond à ces questions.

« Les pneumonies (ou pneumopathies infectieuses) sont des infections des voies aériennes basses, expression désignant la trachée, les bronches, les bronchioles et les alvéoles. »

La gravité « réside dans le degré d’altération du fonctionnement pulmonaire. Celle-ci peut entraîner une hypoxémie (défaut d’apport en oxygène), voire une détresse respiratoire, véritable “faillite” pulmonaire. L’hospitalisation est alors nécessaire. » (Qu'est-ce que la pneumonie ?)

La pneumonie peut être causée par des bactéries ou des virus. « Selon les dernières revues de la littérature, les pneumonies virales représentent environ 20 à 25 % des pneumonies acquises en communauté (ou “pneumonies communautaires”), c’est-à-dire hors de l’hôpital, et jusqu’à 50 % dans les formes graves. »

Le risque de développer une pneumonie sévère est particulièrement élevé lorsque le patient est fragilisé par d'autres maladies : « pathologies respiratoires et cardio-vasculaires chroniques, cancer, prise de traitements immunosuppresseurs comme les anticancéreux ou les traitements antirejets chez les patients transplantés, etc. »

Dans le cas du COVID-19, il apparait que la plupart des personnes décédées de pneumonies causées par le SARS-CoV-2 (ou qui ont présenté des tableaux cliniques sévères) étaient effectivement porteuses de maladies ou de facteurs ayant altéré leur réponse immunitaire et donc leur capacité à combattre le virus.

Dans leurs formes les plus graves, les pneumonies à SARS-CoV-2 sont responsables d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), qui est associé à une mortalité allant de 30 à 50 %. Il s’agit d’une atteinte des 2 poumons avec une inflammation sévère entraînant la destruction des alvéoles pulmonaires ainsi qu’un œdème important.

Prise en charge des patients atteints de formes sévères de COVID-19

« Lorsqu’un patient contaminé par le SARS-CoV-2 présente une pneumonie jugée grave, il est admis en réanimation dans une chambre individuelle, tandis que l’ensemble des soignants met en place des mesures de précautions d’hygiène, d’isolement respiratoire et de contact.

Cette décision est prise par le médecin sur la base de critères essentiellement cliniques, à partir du moment où il constate des difficultés à respirer, une accélération de la fréquence respiratoire et cardiaque, un épuisement respiratoire, etc. Surtout, la réanimation est envisagée lorsqu’il est nécessaire de placer le patient sous oxygène, voire sous assistance respiratoire.

Outre ces problèmes respiratoires graves, les patients qui développent des formes d’infection par le SARS-CoV-2 sévères peuvent aussi présenter des états de choc se traduisant par une chute de leur tension ou une insuffisance rénale.

Une radiographie des poumons, ou un scanner si nécessaire, permet au médecin de mesurer l’étendue de l’atteinte pulmonaire. Il s’appuie également sur des examens biologiques complémentaires (gaz du sang) afin d’évaluer le degré de l’atteinte, et son retentissement sur les autres organes. Enfin, comme dans toute infection respiratoire virale, des analyses sont menées pour détecter une éventuelle co-infection bactérienne. La “collaboration” entre virus et bactéries, qui aggrave leurs pouvoirs pathogènes respectifs, est en effet fréquente. »

Une fois le patient admis en réanimation, trois axes vont guider sa prise en charge.

  • « Tout d’abord, une surveillance continue débute. Assurée par le personnel soignant qui s’appuie sur des appareils de monitorage, elle se poursuit 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. »

  • « Ensuite, lorsqu’un traitement permettant de s’attaquer directement à la cause de l’infection est disponible, il est administré. Dans le cas du COVID-19, il faut souligner qu’à l’heure actuelle, le traitement étiologique du SARS-CoV-2 fait encore débat, et qu’il n’existe toujours aucun traitement spécifique formellement recommandé. De nombreuses molécules de différentes classes thérapeutiques sont à l’heure actuelle à l’étude en France et dans le monde. » (Coronavirus : un essai clinique de 3 médicaments débute en France)

  • « Lorsqu’il existe des signes de co-infection bactérienne, un traitement antibiotique peut aussi être prescrit. Cependant, la base du traitement des cas sévères en réanimation reste, comme souvent lors des infections virales, le traitement de suppléance. »

Traitement de suppléance : pallier la déficience des organes touchés

« Ce traitement symptomatique a pour but de pallier la déficience des organes touchés. On va fournir aux patients en détresse respiratoire une assistance respiratoire plus ou moins importante. »

  • Administration d'oxygène

    « Le premier niveau consiste à administrer de l’oxygène à concentration très élevée et avec un débit important (oxygénothérapie à haut débit) par voie nasale, au moyen de lunettes à oxygène. »

  • Ventilation mécanique

    « Lorsque ceci ne suffit pas, une ventilation mécanique peut être mise en place, soit de façon non invasive, au moyen d’un masque insufflant de l’air enrichi en oxygène sous pression, soit de façon invasive, après intubation de la trachée au moyen d’une sonde.

    Les patients sont alors sédatés et placés sous respirateur artificiel. L’idée est d’assurer la fonction respiratoire et de protéger le poumon. En effet, en cas de pneumonie la respiration elle-même peut être à l’origine de lésions pulmonaires : en utilisant des réglages de volume et de pression appropriés, le respirateur permet de protéger les poumons le temps que l’infection soit combattue et les dégâts pulmonaires résolus. »

  • Curarisation

    « Dans les cas les plus graves, et lorsque la mise sous ventilateur seule est insuffisante, les réanimateurs peuvent mettre en œuvre d’autres techniques. Ils peuvent par exemple recourir à la curarisation des patients. Il s’agit de provoquer une paralysie musculaire en interrompant de façon temporaire et réversible la transmission de l’influx nerveux entre les nerfs et les muscles respiratoires grâce à l’injection de curares. Cette “mise au repos” des muscles permet d’éviter que le patient ne “lutte” contre le respirateur. Les malades peuvent aussi être positionnés sur le ventre pendant plus de la moitié de la journée puis repositionnés sur le dos. Cette posture “en décubitus ventral” permet de réaérer leurs poumons et de redistribuer le flux sanguin pulmonaire vers les zones de poumon sain. Enfin, l’emploi de gaz tels que le monoxyde d’azote peut permettre d’améliorer l’oxygénation. »

  • Assistance respiratoire extra-corporelle

    « En dernier recours, si ces approches s’avèrent insuffisantes, les soignants peuvent décider de mettre en place une assistance respiratoire extra-corporelle (extracorporeal membrane oxygenation - ECMO). Cette approche, qui n’est disponible que dans certains centres de haut niveau technique, constitue le degré ultime de suppléance respiratoire. Elle consiste à pomper le sang du patient au moyen de canules mises en place dans ses veines de gros calibre (veines fémorales), puis à le mettre en circulation dans une machine qui va l’oxygéner directement, en le faisant passer à travers une membrane recevant un mélange d’air et d’oxygène. »

Sur The Conversation : Coronavirus : comment sont soignés les patients atteints de pneumonies sévères ?

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