Les médicaments pour le traitement de la fibromyalgie (état des lieux de la HAS)

La Haute autorité de santé (HAS) française a publié, le 25 octobre 2010, un rapport qui fait état des connaissances actuelles sur la fibromyalgie et qui formule des orientations pour le traitement du syndrome. Elle présente notamment un état des lieux sur le traitement par médicaments des symptômes de la fibromyalgie.

En l’absence de traitement curatif, les traitements médicamenteux proposés sont symptomatiques, précise la HAS. Aucun n’est spécifique à la fibromyalgie.
Par ailleurs, en France et en Europe, aucun des médicaments proposés n’a une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’indication fibromyalgie. Aux États-Unis, la FDA a autorisé le médicament antiépileptique prégabaline (Lyrica) en 2007 et l'antidépresseur duloxetine (Cymbalta) en 2008. Ces deux médicaments réduisent la douleur, indique la HAS, même si leurs indications premières sont les douleurs neuropathiques pour la prégabaline et la dépression et l’anxiété pour la duloxetine. L'antidépresseur milnacipran (Ixel) a également été autorisé en 2009 par la FDA.

Sur la base d'enquêtes dans des bases de données (Thales-Cegedim et EPPM-IMS), la HAS décrit quels médicaments sont prescrits par les médecins français pour le traitement du syndrome. Les classes les plus prescrites sont par ordre de fréquence : les antalgiques et les antidépresseurs, puis les antiépileptiques et les anxiolytiques-hypnotiques.

Les antalgiques

Les antalgiques de palier I sont aussi souvent prescrits que ceux de palier II par les généralistes, alors que les ordonnances des rhumatologues comportent deux fois plus d’antalgiques de palier II que de palier I. "On peut penser que les rhumatologues interviennent en second recours, et prescrivent des antalgiques de palier II lorsque la douleur est résistante aux antalgiques de palier I", commente le rapport.

Certains antalgiques comme le paracétamol sont habituellement inactifs sur la douleur, et d’autres comme la morphine ne peuvent être utilisés de façon prolongée dans une telle indication, précise la HAS.

L’European League Against Rheumatism (EULAR) recommandait en 2007 des traitements symptomatiques pour la douleur, en particulier l’utilisation du tramadol, antalgique de pallier II, fondée sur 2 études contrôlées randomisées dont la durée du suivi était limitée à 13 semaines pour l’une ; les résultats étaient concluants sur la diminution de la douleur pour les deux études, et sur l’amélioration des capacités fonctionnelles pour l’une d’entre elles.

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs sont la deuxième classe thérapeutique prescrite après les antalgiques. Ils font partie dans plus de 40 % des cas de la dernière ordonnance prescrite aux patients par les généralistes, et dans près de 30 % de celles des rhumatologues libéraux.

Les antidépresseurs sont très utilisés sans doute plus pour leurs effets sur certains symptômes notamment sur la douleur et le sommeil que pour leur action sur les troubles dépressifs, précise la HAS.

Par exemple l’amitriptyline (Elavil, antidépresseur tricyclique) est employée depuis les années 80, non pour sa propriété d’antidépresseur mais pour ses effets possibles sur les troubles du sommeil, la fatigue, la douleur, l’anxiété, les troubles de l’humeur.

Les bénéfices des antidépresseurs ont été démontrés dans une méta-analyse de 13 essais contrôlés randomisés davantage sur la diminution de la fatigue, l’amélioration du sommeil, l’amélioration du bien-être général, que sur la douleur qui est peu influencée par les antidépresseurs, précise le rapport.

L’EULAR recommandait en 2007 l’utilisation des antidépresseurs pour diminuer la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles. Les études excluaient l’utilisation de tout autre médicament à l’exception du paracétamol. Les résultats étaient concluants sur la diminution de la douleur et sur l’amélioration des capacités fonctionnelles pour l’amitryptiline (4 études contrôlées randomisées), la fluoxetine (2 études de qualité variable), une diminution de la douleur pour une étude, et une amélioration des capacités fonctionnelles dans deux études concernant l’utilisation de la duloxetine, une diminution de la douleur avec le milnacipran, le moclobemide et le pirlindole. Aucune étude n’allait au-delà de 12 semaines, ce qui limite la portée des résultats. Ces résultats sont confirmés par une revue de la littérature publiée en 2008 (26 études analysant tout type d’antidépresseurs utilisés dans le syndrome fibromyalgique). L’amitriptyline 25-50 mg/jour réduit la douleur, la fatigue et les troubles dépressifs chez les patients ayant un syndrome fibromyalgique, et améliore le sommeil et la qualité de vie. La plupart des antidépresseurs, en particulier la duloxétine et le milnacipran, sont probablement efficaces. Les données d'efficacité à long terme font défaut dans toutes les études.

Les recommandations allemandes Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie publiées en 2008 s’appuient sur cette méta-analyse pour recommander l’utilisation de l’amitriptylline, dans le cadre d’une prise en charge de première intention (si le patient a des limitations sévères dans les activités de la vie quotidienne), comportant en plus une thérapie cognitive et comportementale, un réentrainement à l’effort, des exercices en balnéothérapie, de la physiothérapie.

Les antiépileptiques

Parmi les antiépileptiques, la prescription de Lyrica (prégabaline) a augmenté considérablement à partir de 2007.

L’EULAR recommandait en 2007 l’utilisation de la prégabaline pour diminuer la douleur dans le syndrome fibromyalgique; cette recommandation est fondée sur une seule étude.

Les recommandations allemandes Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie publiées en 2009 s’appuient sur une méta-analyse pour recommander l’utilisation de la prégabaline, en mettant en évidence une rééducation significative de la douleur (mesurée avec des instruments variables selon les études), une amélioration également significative du sommeil, et une amélioration de la qualité de vie. Aucun effet n’a été constaté sur les troubles de l’humeur associés à un syndrome dépressif.

Autres médicaments

Selon un rapport de l’Académie de médecine, une activité symptomatique des anxiolytiques (en particulier les benzodiazépines) sur les tensions musculaires et l’insomnie a été décrite, mais la prescription prolongée de ces médicaments peut induire des troubles de la mémoire et une dépendance. Leur prescription doit être limitée dans le temps.

Les hypnotiques peuvent être utilisés en cas d’insomnie aiguë en respectant leur AMM.

Les myorelaxants atténuent les contractures d’origine centrale, mais ont également un effet sur les muscles viscéraux entrainant une accélération du transit intestinal, voire des diarrhées.

L’EULAR recommandait en 2007 l’utilisation du pramipexole (Sifrol) pour diminuer la douleur dans le syndrome fibromyalgique, fondée sur une étude dont les résultats nécessitent, selon les auteurs, d’être confirmés par une étude monothérapeutique. Le pramipexole est un agoniste dopaminergique. Déjà autorisé pour le traitement de la maladie de Parkinson, il a été récemment autorisé (à posologie réduite) dans une nouvelle indication : certaines formes idiopathiques du syndrome des jambes sans repos.

Voyez, sur le site de la HAS:
Syndrome fibromyalgique de l'adulte - Rapport d'orientation

Voyez également:
Fibromyalgie : quelle est l'efficacité de deux médicaments couramment prescrits?
DOSSIER : Les médicaments pour le traitement de la fibromyalgie
DOSSIER : La fibromyalgie (symptômes, traitement, adaptation, actualités de la recherche)

Psychomédia avec source: Haute autorité de santé (HAS)